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淋巴結腫大的原因和處理原則
 
81650 人點閱│2009.08.31 09:38 發表
I.前言:

臨床上經常會碰到一些人因身體部位如脖子,腋下和腹股溝等處摸到一點結節性組織而驚慌失措或疑神疑鬼,以為自己生了絕症,但經系列檢查證實只是一般良性淋巴結腫大根本不是惡性腫瘤或切片證實雖為惡性淋巴瘤但治療效果卻很好的病例,因此有必要在此以四例淋巴結腫大的病史為引子介紹有關淋巴組織和淋巴腫大的原因以及處理的原則提供社會大眾參考。

II.病例介紹:

病例一:

病人為一53歲男性到門診主訴近月來左側頸部腫大,病人臨床無體重減輕、盜汗、發燒等現象,理學檢查發現左側頸部有一約10x15公分大小富彈性的腫塊,經系列檢查及外科切片病理檢查證實為一惡性非何杰金氏淋巴瘤病例,後接受化學治療達到完全緩解。

病例二:

為一62歲女性主訴一星期前在右腋下摸到一腫塊,臨床上病人無體重減輕、發燒、盜汗症狀,理學檢查病人在右腋下有一約3x2.5公分左右會動且具彈性的腫塊,兩側腹股溝各有一約1公分大小之腫瘤,經系列檢查和腋下腫瘤切片病理證實為惡性非何杰金氏淋巴瘤接受化學藥物治療,結果達到完全緩解。

病例三:

病人為一17歲男性中學生,主訴一個多月來發燒,全身酸痛關節僵硬和頸部淋巴結腫大,理學檢查發現病人兩側頸部分別具痛及腫大之淋巴腫塊,大小分別為4x4.5公分,5x3.5公分,且病人兩側肢體關節成對側性腫脹和壓痛,實驗室檢查和淋巴結切片檢查證實為混合性結締組織病併淋巴結壞死增生,經類固醇治療後症狀逐漸改善。

病例四:

病人為一12歲男生,主訴來院前一天洗澡時摸到兩側脖子有一些小的疙瘩,據病人及家屬陳述病人經常會有鼻塞喉嚨痛等上呼吸道感染症狀,理學檢查兩側頸後沿胸乳突肌後各有一些約0.3-0.5公分大小無痛可動性之淋巴結,病人兩側扁桃腺略為肥大,血液常規檢查正常,發育亦正常,經說明為良性增生反應後病人於門診追蹤一切正常。

III.人體淋巴組織存在的地方

淋巴球在人體內職司免疫及防禦等功能,它及其他附屬細胞在人體內屬於可移動性細胞,此種免疫淋巴球細胞及其支持細胞可以在人體骨髓和胸腺以外的地方聚成一團,而形成周邊淋巴組織。

人體周邊淋巴組織可分成包被性和非包被性淋巴組織,非包被性淋巴組織主要分布於腸胃道,上呼吸道,及泌尿系統,理由是這些部位係人體接觸外來抗原的要衝。至於人體扁桃腺也是人體一個很重要的防禦免疫器官,職司口咽部第一道防線,因此經常在上呼吸道感染後會發炎腫大,造成許多人的困擾。事實上人體表皮細胞間存在許多淋巴球細胞,這些淋巴球細胞為人體組成一道堅實的防衛系統,此種防衛細胞不僅存在腸胃道,呼吸道,而且也存在泌尿道內,這種存在粘膜系統的淋巴組織被統稱為粘膜相關淋巴組織(MALT)。

至於包被性淋巴組織即一般俗稱淋巴結,係存在體內的一包被集合性淋巴球和附屬細胞的圓、橢圓或梨形組織,大多數存在人體大血管通過的路徑,彼此間藉助淋巴管相連。解剖上可見皮質和髓質,其外層包被一結締組織,由結締組織向內分支形成小樑,小樑提供淋巴結的支持和進入血管的路徑,皮質含大量淋巴球形成淋巴球濾泡,有些濾泡內含生長中心,生長中心內可見許多細胞有絲分裂的現象。所謂淋巴管則是在身體周邊,粘模和其他相關結構,起向中央匯流形成大的淋巴管最後形成左右胸管匯入大靜脈,其功能在將淋巴液或血液導入血管內避免體液流失和水腫。至於人體淋巴結的功用則除了當淋巴液的過濾器外,還兼局部免疫功能的儲藏所,它所負責的淋巴功能與脾臟不盡相同,一般脾臟及MALT所負責的免疫功能為體液性,主要以B細胞為主;而淋巴結和皮膚所負責的為遲緩型過敏反應屬於T細胞的功能,因此不同的疾病因素會形成不同的淋巴病變,其中有良性也有惡性,以下依病變型態分別論述。

IV.淋巴結腫大的原因:

淋巴結腫大的原因變化多端,大多數腫大的原因不易明確被發現,因此稱為非特異性淋巴腫大;若病人的淋巴腫大係因一些細菌或腫瘤侵犯所引起,則稱為特異性淋巴腫大。據統計淋巴結腫大的原因超過60﹪為非特異性,不過一般依淋巴腫大的原因可將其分成四大類,如表一:

表一:淋巴結腫大的原因

一.感染性

1.細菌性感染:可由局部性到全身性淋巴結腫大

2.病毒感染::局部性或全身性

3.其它微生物感染:如黴菌,寄生蟲,原蟲感染等

二.自體免疫反應

如類風濕性關節炎,紅斑性狼瘡,混合型結締組織病等

三.腫瘤

原發性淋巴結腫瘤

1.淋巴瘤類:非何杰金氏淋巴瘤,何杰金氏病

2.淋巴性白血病:急或慢性

3.其它:如淋巴表皮細胞瘤

續發性淋巴結腫瘤

1.骨髓性白血病:急或慢性

2.原發性骨髓纖維化並髓外造血導致淋巴結腫大

3.轉移癌

四.不明原因

1.醫原過敏性反應:如血清性疾病,移植體對抗宿主疾病

2.藥物引起:如抗癲癇藥,部份降血壓藥,抗生素,磺胺藥等

3.其它:如甲狀腺功能過症,一些原因不明疾病等

V.淋巴結腫大的檢查及處置

一般淋巴結在受到外來抗原的刺激會腫大,但到底要腫大到多大才算不正常?其實並無一客觀數據來作界限,通常要依病人的年齡,性別,職業,以及淋巴結位置而定。一般正常人大抵都會有些摸得到的小淋巴結,但什麼時候淋巴結腫大即需進一步檢查卻常令人感到困擾?通常腹股溝的淋巴結常因足癬和外傷發炎而腫大,因此此處的淋巴腫大良性的機會較大,以淋巴結的大小來衡量良性或惡性可以作為初步的參考,良性淋巴腫大其大小通常皆小於1公分,但偶有發炎等一些良性原因可以腫大到4-5公分以上情形,不過這類病人常會合併其它身體症狀如發燒,腫痛等,可藉助於醫師的專業而加以鑑別診斷。因此一旦病人的淋巴結腫大且大於1公分以上時即要仔細評估以期找出確切病因,此外一些非特異性病因所引起的淋巴病變通常較易發生於較年輕(<40歲)病人,如菊地氏病,結核病等;而轉移癌,淋巴瘤等較常見於年齡較高的病人。另外淋巴腫大存在或發生的時間也可以作為鑑別病因的重要因素-如淋巴腫大發生在有其他臨床症狀如發燒等的15天內時較有可能為感染性的病因所引起,而病人的淋巴腫大存在且超過一年以上又無臨床其它症狀時較可能為非特異性病因所引起。淋巴腫大原因的探討除了需注意上述因素外,有關病人的職業,旅遊,飲食習慣,居住地方以及以及飼養寵物與否等個人病史皆應觸及,如從事木工或種田的人經常會因手及臂部受傷和感染而導致腋下淋巴結腫大,而小孩及青少年由於常合併上呼吸道感染較成年人有較高比率的頸部淋巴結腫大,因此要評估一位淋巴結腫大病人的可能原因時必須將上述各因素通盤考量。至於許多父母所常焦慮子女扁桃腺腫大的問題,事實上在常併發上呼吸道感染的小孩是相當常見的現象,腫大的原因與淋巴結腫大相似,應與醫師好好的討論以決定是否需要進一步檢查和治療。

一般臨床醫師對淋巴腫大的判斷和處置方式,皆依醫師自己多年對病人治療的經驗而定:若一淋巴組織腫大到所謂不正常的地步,亦即大小,位置,腫大性質,和症狀等皆高度懷疑某些特異性疾病的可能時,可藉助外科切除和病理檢驗以求早日確定診斷,至於是否要進行切片檢查或定期追蹤則往往需要合併考慮病人的症狀和病史後才能作決定,通常對一高度懷疑惡性腫瘤的淋巴組織切片檢查不應該拖到症狀出現一、二月後才進行。臨床上病人所表現的一些淋巴結的特徵也可幫忙作鑑別診斷,如一些感染性淋巴結通常會有壓痛且其上覆的皮膚也會有發炎現象,至於一些轉移性淋巴結則不僅淋巴結會變硬且彼此連結在一起硬如石塊,甚至有時淋巴結上所覆蓋的表面皮膚也會受到波及而形成紅腫類似發炎現象。另外淋巴結腫大的位置對病因的鑑別診斷也有幫助-如病人有兩側肺門淋巴結腫大而其他部位卻無淋巴腫大時,則較不可能為淋巴瘤。

病人若於頸部,兩側鎖骨上窩,腋下,腹股溝,胸膈腔,肺門或扁桃腺發現淋巴腫大時,處理的方針係病人應與醫師討論,詳細將自己的症狀及病況告訴醫師,醫師在接獲這一類病例時也應仔細了解病人的整體病史如病人有無外出旅遊或在某些特定感染區住過,以及病人有無發燒、體重減輕、盜汗、紅腫熱痛等現象後,再給予病人一些詳細的理學檢查,和依病人的淋巴結的位置,大小,軟硬度與周邊組織的相關性等判斷決定是否需要安排進一步的檢查,檢驗的項目則包括血液常規檢驗,血液生化檢查及其他特殊檢驗如細菌和病毒等微生物檢查等。至於是否需要施行骨髓及淋巴結切片檢查亦由醫師依病人情況作判斷。最重要的觀念是病人切忌病急亂投醫,聽信江湖郎中在還未有確定的診斷前服用一些來歷不明的藥品和接受一些旁門左道的治療等,以免破財傷身還誤了自己身體健康。

VI.結語

淋巴結腫大是一常見的現象,發生的原因大抵是由於外來抗原對淋巴細胞刺激導致細胞的增生所致,大多數原因皆為良性,僅少數為惡性腫瘤所引起。處理上要將個人的過去史和生活習慣、旅遊、職業等個人史及個人的身體症狀配合醫師的經驗作一綜合判斷以決定進一步的處置。切片檢查是確定診斷的必要步驟,但是否切片則應由醫師依其經驗和病人的情況做最後判斷,治療方面則依最後的診斷結果而定,有時原因無法確定但病人又有明顯的症狀如發燒等只有依醫師個人經驗處理。大多數感染或免疫所引起的淋巴腫大在其原因消失後多半會慢慢消腫,至於是否會完全消失至摸不到的地步則不一而定。總而言之淋巴腫大的處理原則一定要遵守下列的信念:確定診斷為治療的不二法則和不同病因有不同的治療方式,千萬不要病急亂投醫或忌疾諱醫才是!

 


台北榮民總醫院內科部腫瘤科主治醫師、中華民國血液病學會秘書長 邱宗傑醫師
 
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訪客│2010.08.21 21:52
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最先前,於5月,從腋窩開始起紅疹, 前腹,腳都有. 近腋窩約一週後自行結痂, (沒抓破喔) ~結束沒看到紅疹約費時2週

六月沒明顯症狀

七月則是左側腹股溝淋巴結腫大至走路一拐一拐(伴隨水屎約一週),經醫生用超音波檢查無明顯異狀後,打針吃藥後2天內消腫(止瀉則於第4天吃3顆後2天內停止).
八月則因一小傷口發展成\"蜂窩性組織炎\",也是打針吃藥約4天,腳才稍微緩解,消腫(仍水腫).

請問..我應該進行哪方面的檢查?
 
 
 
 
   
         
 
   

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